Nieves es una paciente que llega a la consulta afirmando que siente mareos, náuseas, taquicardia, opresión precordial, sensación de ahogo, sensación de que se va a desmayar en cualquier momento, despersonalización, irrealidad, sensación de pérdida de control de los esfínteres así como de pérdida de control, de “volverse loca” … pero, no le ocurre siempre. Nieves padece la sintomatología en aquellas situaciones en que le podría ser difícil escapar o en que cree que podría necesitar ayuda, si sufriera una crisis de ansiedad, – por cierto, una de sus preocupaciones es, ¿me ayudarían? O ¿se formaría un círculo entorno a mí, en que todos opinarían acerca de lo que me pasa, mal claro, pero sin ayudarme? – Por ello, evita estas y lugares; desde un ascensor, un aula o habitación pequeña hasta un cine, unos grandes almacenes, la cola de una tienda, un concierto al aire libre o en un recinto cerrado, una plaza de una gran ciudad, lugares altos, túneles, viajes en autobús, metro, tren, avión, conducir por autopistas, andar por la calle o quedarse en casa sola, por poner algunos ejemplos.

Pero, ¿qué es la agorafobia?

Es un tipo de fobia amplia y persistente, incluida dentro de la subescala fobias de la escala trastornos de ansiedad. En la actualidad, la agorafobia, es uno de los principales motivos de consulta por los cuales se acude al psicólogo; de hecho, se trata de un 50-60% de los casos de fobias

¿ Cuáles son las causas de las diferencias en la prevalencia?

La agorafobia se da en tres mujeres por cada hombre afectado ( prevalencia 3:1), según datos de Bados ( 2009) lo cual suele ser debido a :

• Las mujeres estamos más dispuestas a admitir miedos y fobias que los hombres
• Las mujeres tenemos un mayor nivel de rasgo de ansiedad y eso facilita la adquisición de miedos. Según Chambless (1989), existen dos hipótesis para explicar esta diferencia; la primera sería que, en tiempos de paz, las mujeres llevamos una vida más estresante que los hombres. La segunda hipótesis es el estereotipo de roles sexuales
• Estereotipo de roles sexuales. Las mujeres son educadas en un rol caracterizado por dependencia, sumisión, pasividad, temor y deseo de seguridad. Este rol puede facilitar el desarrollo de la agorafobia
• Factores hormonales. Las mujeres pueden ser, particularmente, vulnerables a la adquisición o agravación de miedos durante la semana premenstrual debido a los cambios hormonales
• Prolapso de la valvula mitral. Las personas con este trastorno cardiovascular, se quejan de síntomas somáticos similares a los del trastorno de pánico. Esta enfermedad es más frecuente en mujeres y se ha sugerido que puede estar asociado con la agorafobia
• Predisposición biológica Agras ( 1989) ha señalado que, desde un punto de vista biológico, tiene sentido que las mujeres tengan más miedos, ya que están menos capacitadas físicamente para defenderse en la naturaleza

La diferencia entre sexos en la frecuencia de la agorafobia puede ser más aparente que real, ya que la agorafobia puede ser emmascarada, frecuentemente, por el abuso de alcohol el cual se toma con el propósito de aliviar la ansiedad y soportar las situaciones temidas, de manera, que estos hombres serían diagnosticados de alcohólicos y no de agorafóbicos.De la misma manera, la agorafobia puede quedar enmascarada en mujeres que abusan de fármacos tranquilizantes o ingieren mucha comida

La prevalencia de la agorafobia es menor en los adolescentes que en los adultos ( 1:4) Asimismo, la prevalencia del trastorno de pánico sin agorafobia es menor que la de la agorafobia

Aunque la agorafobia se da en todas las clases sociales, es más frecuente en las clases socioeconómicas bajas; además, la agorafobia, tiene una probabilidad doble de ocurrencia en las personas con nivel educativo bajo. También existe indicios de que se da más en áreas urbanas que rurales. Y, más en personas viudas, separadas o divorciadas que entre las casadas. En comparación con la población general, hay un mayor riesgo de agorafobia, a lo largo de la vida, entre los familiares de primer grado de los pacientes agorafóbicos que buscan tratamiento. Este riesgo es superior en las madres y hermanas.

¿ A qué edad se inicia ?

La edad media de inicio son los 28 años para la agorafobia y los 24 años, para el trastorno de pánico sin agorafobia. Sin embargo, según Ost ( 1987), la amplitud de la edad va de 5 a 58 años.

Sin embargo, la evitación propia de los pacientes con agarofobia, se inicia antes en personas que sufrieron ansiedad por separación, fobia escolar, durante la infancia.

¿Cómo se inicia la agorafobia?

La agorafobia se suele iniciar con una intensa ansiedad, incluso con crisis de pánico, que van aumentando, gradualmente, en intensidad, a través de sucesivas ocurrencias hasta que, frecuentemente, se convierten en un ataque de pánico.

Por lo general, los pacientes no pueden identificar la primera causa de sus síntomas somáticos de ansiedad pero lo suelen interpretar como un indicador de una amenaza grave e, incluso, de una catástrofe próxima. Por lo general, es esta distorsión cognitiva catastrofista la que lleva a los pacientes con agorafobia a consultar con su médico de familia quien, no le encontrará nada anómalo, a nivel orgánico. En algunos casos, ello produce que pidan segundas y terceras opiniones, que se hagan montones de pruebas médicas aunque, en la mayoría de los casos, entienden la derivación al psiquiatra o al psicólogo e, incluso, si no se realiza, la buscan por su cuenta

¿Cuál es el curso de la agorafobia?

Cuando comienza la agorafobia, en muchos casos, el número de situaciones evitadas aumenta, gradualmente. Una vez establecidos, los problemas agorafóbicos pueden fluctuar, marcadamente, con remisiones – generalmente, parciales – y recaídas, de duración variable.

Una recuperación estable es improbable sin tratamiento o sin el tratamiento adecuado. El 80% de los pacientes con agorafobia no tratados, no logran curar. La remisión más probable se da cuando la duración del tratamiento no es inferior a un año

Las fluctuaciones en el curso de la agorafobia pueden ser debidas a múltiples factores:

• Compañía de una persona, animal u objeto en quien se confía
• Cercanía a un lugar o zona de seguridad como un hospital, la consulta del psicólogo, sentarse cerca de la salida ( por ejemplo, en un cine)
• Ocurrencia de eventos estresantes como preocupaciones y enfermedades co-ocurrentes que acaban produciendo fatiga
• Estado emocional; así, si estamos enfadados tendemos a reducir la conducta de evitación, mientras que la tristeza, la aumenta
• La anticipación de una situación temida
• Cambios hormonales
• Toma de alcohol, drogas o fármacos
• El tiempo atmosférico ya que tanto el calor como la lluvia, actúan como agravantes
• La luz porque si es intensa – tanto solar como fluorescente – puede ser agravante
• Ejercicio
• Hablar de los propios problemas con personas de confianza
• Centrar la atención en tareas distractoras

Del miedo al pánico

En casos severos, los pacientes con agorafobia pueden pasar la mayor parte del tiempo en casa, en compañía de familiares, e, incluso, llegar al enclaustramiento total en casa. El miedo o ansiedad no aparece sólo cuando la persona se encuentra en las situaciones temidas, sino, también, al anticipar estas situaciones y sus consecuencias temidas. De esta manera, la ansiedad anticipatoria puede ser peor que la ansiedad experimentada en las situaciones temidas y puede persistir mucho tiempo después de que el paciente deje de experimentar ansiedad en la situación real.

Además, la gran mayoría de los pacientes con agorafobia que buscan tratamiento informan de tener o :haber tenido crisis de pánico, es decir, un período discreto de intenso miedo, aprensión, terror o malestar que va acompañado, frecuentemente, de una sensación de peligro o catástrofe inminente, impulso de escapar, que puede durar, como máximo, 10 minutos, y que va acompañado de, como mínimo, cuatro de los siguientes síntomas somáticos: palpitaciones o taquicardia, sudoración, temblores, sensación de falta de aire o de atragantamiento, dolor u opresión precordial, náuseas o malestar abdominal, mareos, sensación de inestabilidad o desmayo, desrealización o despersonalización, miedo a perder el control o volverse loco, parestesias, ráfagas de calor o frío.

Debemos entender que todos, absolutamente todos, tenemos un mínimo de ansiedad que es necesario para mantener un mínimo de activación autonómica. Sin embargo, en los ataques de pánico, dicha activación aumenta, es difícil mantener un patrón racional de pensamiento y aparece el intenso deseo de escapar de la situación temida ante los pensamientos de catástrofe inminente. Un ataque de pánico acaba dejando a la persona que lo ha sufrido, agotada y con una ansiedad residual que va de moderada a elevada, aunque ya no es peligrosa

¿Hay distintos tipos de ataques de pánico?

Efectivamente. Según Street, Craske y Barlow ( 1989), los atauqes – prefiero llamarles, crisis – de pánico se pueden clasificar en :

• esperados o señalados Aquel que es percibido por la persona como, claramente, asociado a un estímulo externo ( viajar en bus, metro, tren) o interno que, a su vez, puede ser físico ( palpitaciones) o cognitivo ( sensación de catastrófe inminente)
• inesperados, no señalados o espontáneos. Aquel en que la persona no es capaz de identificar señales claras para si mismo aunque, muy probablemente, estas – de las que no es consciente- sí existen, en forma de señales cognitivas o internas. El ejemplo más claro son las crisis de pánico nocturno que suelen ocurrir fuera de las fases REM

¿ Porqué podemos tener una crisis de pánico cuando dormimos?

Según Clark y Salkovskis (1987), mientras dormimos controlamos el mundo externo en relación a sonidos personalmente significativos ( por ejemplo, para una madre, el llanto de su bebé) de manera que tales sonidos tienden a perturbar nuestro sueño o a despertarnos.

Por tanto, también, controlamos nuestro mundo interno en relación a eventos significativos.De esta manera, una persona preocupada por su corazón puede tener una crisis de pánico nocturna inducida por un aumento de las palpitaciones que fueron percibidas e interpretadas erróneamente.

De la misma manera, según McNally (1994), los pacientes responden con miedo a ciertas sensaciones corporales después de haber sido despertados por un aumento de la activación. Así, los cambios internos que, durante el sueño, pueden servir como antecedentes de las crisis de pánico, son: el ritmo cardíaco y la respiración reducida durante el sueño de ondas lenta.

¿Se podría confundir la agorafobia con la fobia a los espacios?

Sí, si la agorafobia es de comienzo tardío. Según Marks (1987), la fobia a los espacios se define como un miedo a caerse o a los espacios abiertos en ausencia de apoyo visuoespacial cercano. Sin embargo, no todos aquellos con miedo a caerse son fóbicos a los espacios y no todos los fóbicos a los espacios, siempre tienen miedo a caerse, por ejemplo, algunos temen , básicamente, las señales de espacio y profundidad al conducir. Por ello, necesitan apoyos visuales más que soporte físico para caminar o conducir y, sin ellos, pueden atravesar una habitación, gateando.

Los afectados pueden acabar perdiendo su trabajo e, incluso, en silla de ruedas e interfiere, gravemente, en su vida personal, familiar y social. La fobia a los espacios es una condición muy poco frecuente, que se da, sobretodo, en mujeres, y se caracteriza por una edad de inicio a partir de los 55 años. Además, se acompaña de ausencia o frecuencia mínima de depresión, ansiedad no situacional, ataques de pánico o trastornos de personalidad así como, a nivel físico: patología en las vertebras cervicales, laberinto, cerebro posterior o sistema cardiovascular

La fobia a los espacios no responde a la terapia de exposición pero podría hacerlo a la realidad virtual, aunque no existe todavía certeza científica, y, también, se halla en investigación la eficacia de la exposición a las señales audiovestibulares o a las sensaciones de mareo – que, también, se podría conseguir mediante la realidad virtual- combinada, probablemente, con rehabilitación neurpsicológica

Y la agorafobia, ¿se puede solucionar?

El tratamiento clásico es áquel que incluye la “exposición in vivo”:

• Descartar cualquier causa orgánica, acudiendo a su médico
• Realizar una entrevista diagnóstica
• Iniciar una evaluación con los diferentes tests y cuestionarios necesarios
• Una vez llegados al diagnóstico, se deben establecer los objetivos de la intervención:

1.Reducir las crisis de pánico así como la preocupación por futuras crisis, disminuir la constante hipervigilancia hacia sus propias sensaciones físicas y sus pensamientos catastróficos mediante una reconstrucción cognitiva.

2.Aprender a tolerar la ansiedad que producen muchas situaciones de la vida.

3.Eliminar las conductas de evitación, y dejar de usar conductas de seguridad para su tranquilidad.

4.Reducir sus esquemas de autoexigencia y perfeccionismo que le hacen más vulnerable a la ansiedad.

• A partir de aquí se realiza psicoeducación acerca de la ansiedad, origen, manifestaciones, mantenimiento, consecuencias
• Exposición in vivo, de forma gradual, a las situaciones temidas, de manera que estas produzcan cada vez menos ansiedad
• Cuando se produzca una mejoría clínicamente significativa, intentar empezar a abandonar el tratamiento farmacológico
• Exposición in vivo a sus propias sensaciones, por ejemplo, induciéndole una breve hiperventilación
• Enseñarle técnicas de respiración, especialmente, la respiración controlada y de relajación, sobretodo, la relajación progresiva de Jacobson
• Enseñarle técnicas como la parada de pensamiento o las autoinstrucciones
• Es necesario, durante todo el proceso, la participación de un “coterapeuta” que puede ser la pareja o un familiar cercano.

Actualmente, se sigue un protocolo parecido en el cual, sin embargo, se cambia la “exposición in vivo” por la Realidad Virtual, con diferentes entornos que son aquellos en los que el paciente sufre las situaciones temidas. No obstante, cuando el paciente empieza a tener una mejoría clínicamente significativa, realiza exposición in vivo.

En el caso de la Realidad Virtual, primero se familiariza al paciente con entornos neutros, que no producen ansiedad (por ejemplo, los de una fobia que no tenga el paciente) Poco a poco, se usan señales introceptivas y se les somete a los entornos ansiogenos, tras haber trabajado la catastrofización. Progresivamente, se aumentan los entornos y el nivel de dificultad de cada uno así como de los eventos interoceptivos que se usan. Al final, el paciente debe ser consciente de poseer técnicas de afrontamiento y herramientas de prevención de recaídas.

Bibliografía

• Agras,S.(1989) Pánico.Cómo superar los miedos, las fobias y la ansiedad. Barcelona: Labor
• Bados, A. ( 1995) Agorafobia: naturaleza, etiología y evaluación. Barcelona: Paidós
• Clark,D.M.,Salkovskis,P.M.(1987) Cognitive treatment for panick attacks: Therapist’s manual.Oxford
• Chambless, D.L. ( 1989) Gender and phobias. En P.M.G.Emmelkamp, W.T.A.M.Everaerd,F.Kraaimaat, M.J.M. Van Son ( Eds) Fresh perspectives on anxiety disorders, pp.133-141, Lisse: Swets & Zeitlinger,I.M.
• Marks,I.M.(1987) Fears, phobias and rituals. Nueva York: Oxford University Press
• McNally, R.J.(1994) Panic disorder: a critical analysis. Nueva York: Guilford

• Ost, L.G.(1987)Age of onset in different phobias.Journal of abnormal Psychology,96,223-229
• Street, L.L., Craske,M.G. y Barlow, D.H. (1989) Sensations,cognitions and the perception of the cues associated with expected and unexpected panic attacks. Behaviour Research and Therapy, 27,189-198