INTOXICACIÓN POR COCAÍNA

El cuadro característico de la intoxicación por cocaína no complicada  incluye excitación, intranquilidad, incoherencia del lenguaje, taquicardia,midriasis, hipertensión, náuseas (a veces vómitos), temblor, sudoración,hipertermia y, ocasionalmente, arritmias, dolor torácico, movimientos estereotipados y distonías. Los efectos más graves suelen producirse por consumo prolongado de cantidades importantes de cocaína y solo en casos complicados se produce colapso, convulsiones, coma, parada respiratoria y muerte

El efecto psicológico más claro de la cocaína es la euforia que, de forma variable,puede asociarse a ansiedad, irritabilidad, disforia, grandiosidad, deterioro del juicio, incremento de la actividad psicomotriz (que puede llegar a la agitación) e hipervigilancia (que puede llegar a la psicosis cocaínica con alucinaciones y delirios).

Otras características y riesgos de la intoxicación por cocaína varían en función de la preparación consumida:

— La pasta de coca, por ejemplo, da lugar a intoxicaciones saturninas y daños pulmonares, pero no es frecuente en nuestro medio.

— La base libre se asocia con frecuencia a reacciones tóxicas y de tipo anafiláctico, pulmón de «crack», infarto agudo de miocardio, neumotórax y neumomediastino.

— El clorhidrato de cocaína es menos tóxico pero afecta a las mucosas nasales si se inhala y puede producir paradas cardiacas, crisis convulsivas y necrosis por vía intravenosa.

— El consumo conjunto de alcohol y cocaína produce cocaltileno que es más tóxico que la cocaína.

Como la tolerancia se presenta antes y en mayor medida a los efectos euforizantes que a los cardiovasculares, el peligro de intoxicación por cocaína aumenta si el consumidor toma dosis cada vez más altas, buscando experimentar los efectos cerebrales del inicio.En pacientes con bajos niveles de colinesterasa plasmática, déficit congénito de colinesterasa o alteraciones de la sensibilidad del receptor NDMA del glutamato, la intoxicación por cantidades moderadas de cocaína puede ser grave, e incluso fatal

ABUSO Y USO PERJUDICIAL DE COCAÍNA

La categoría abuso de cocaína DSM-IVtr se caracteriza un patrón desadaptativo del consumo de cantidades habitualmente menores que en la dependencia y sin su regularidad pero con claras consecuencias adversas (por ejemplo,abandono de las obligaciones laborales y/o familiares, consumo en situaciones que implican riesgo o problemas legales, interpersonales o sociales).Los episodios de consumo suelen tener horas o días de duración y se repiten a lo largo de un periodo de al menos 12 meses, intercalados entre periodos de abstinencia o de un consumo menos problemático.

 El paso del abuso a la dependencia de cocaína es a veces es tan imperceptible y sutil como en otras adicciones y no existe hasta la fecha ningún marcador biológico fiable de uso clínico para identificar este tránsito. La apetencia de consumo o «craving » es un fenómeno observable tanto en el abuso como en la dependencia de cocaína, merced al cual irrumpen en la conciencia pensamientos y deseos que determinan el estado de ánimo y la conducta del consumidor y los orientan hacia la cocaína. Como se ha expuesto, la naturaleza de esta apetencia no es simple ni clara  y aunque suelen distinguirse aspectos conductuales, fisiológicos y declarativos en ella, su medida no está resuelta de un modo satisfactorio en la clínica

DEPENDENCIA DE COCAÍNA

El reconocimiento de la dependencia de cocaína en los años 80 tuvo una influencia profunda en la vigente teoría de las adicciones y obligó a redefinir la dependencia en términos de síntomas cognitivos, conductuales y psicológicos tras el uso repetido de la sustancia y de consecuencias negativas sistemáticas.

La primera definición operativa de dependencia de cocaína incluida en psiquiatria  fue la del DSM-IIIr (APA, 1987) y se redactó en los comienzos de la denominada tercera epidemia de consumo de cocaína, con gran presión social y una base de investigación clínica y biológica insuficiente.

Parte de lo aceptado entonces (por ejemplo, el concepto de síndrome de abstinencia de cocaína), se trasladó directamente de lo conocido en otras adicciones clásicas como el alcoholismo o la opiomanía

El consumo abusivo y dependiente de cocaína suele asociarse a los patrones de consumo que siguen:

1. Vía de administración. El consumo de base libre (fumada) y de clorhidrato intravenoso son los más adictivos. La mayoría de los pacientes adictos que acuden a tratamiento en España consumen clorhidrato
por vía intranasal; cuanto más rápido y de menor duración sea el efecto de la sustancia , mayor refuerzo positivo y mayor posibilidad de que se produzca el abuso o la dependencia.

2. Tiempo de consumo y dosis. A mayor tiempo y mayor cantidad de cocaína consumida, más posibilidades de que el consumo se haga compulsivo y el consumidor dependiente. Consumos superiores a 1/2 gramo y periodos de consumo que sobrepasan 6-8 horas son, con frecuencia,compulsivos y/o adictivos.

3. Tendencia a la compulsión y a la aparición de movimientos estereotipados.Los individuos que presentan estas conductas cuando toman cocaína desarrollan adicciones más graves y más rápidamente que el resto.

4. Presencia de «crash». La aparición de un cuadro de abstinencia con intensa disforia después de consumir puede predisponer al consumo para aliviarlo (este aspecto es más dudoso en la clínica).

5. Presencia de síntomas generales de abuso o dependencia.La Clínica de la dependencia de cocaína establecida  se caracteriza por :

— Pérdida del control sobre el consumo y aparición automática de conductas de riesgo y autodestrucción.

— Complicaciones graves inevitables debidas al consumo (médicas, económicas,familiares, laborales y legales), derivadas de la pérdida de control sobre el mismo y que no conducen automáticamente a disminuirlo.

— Negación de la enfermedad y/o sobrestima de la capacidad propia para reducir o abstenerse del consumo.

— Pérdida de las sensaciones placenteras originales al consumir cocaína,que no disminuyen el consumo de la misma.

— Aparición de apetencia intensa de cocaína que preludia conductas incoercibles de búsqueda. La avidez de consumir suele tener una presentación breve (segundos o minutos de duración) y es característicamente intermitente y repetitiva.

— Fenómenos de tolerancia inversa (cantidades pequeñas de cocaína producen efectos muy importantes).

— Aparición sistemática de fenómenos de apremio o «priming» (compulsividad que obliga a consumir más tras experimentar los efectos iniciales).

— Pensamiento rumiatorio sobre la cocaína de carácter intermitente.

— Ciclos de consumo y abstinencia según el patrón apetencia-euforiadisforia-anhedonia-apatía-ideación autoagresiva, que solo disminuyen después de muchas semanas de abstinencia.

— Alteración de las funciones ejecutivas y de la motivación.

— Trastornos cognitivos y psicosis.

— Trastornos característicos de la alimentación y del sueño

El perfil clínico más característico del dependiente de cocaína es el de un paciente que presenta tolerancia, autoadministración compulsiva y, en ocasiones,síntomas de abstinencia cuando interrumpe el consumo. La dependencia de cocaína suele producirse años después de iniciar el consumo pero en algunos casos se establece poco tiempo después de iniciado (en meses).Como la cocaína tiene una vida media muy corta y produce taquifilaxia,mantener sus efectos requiere una administración muy repetida. En la dependencia avanzada la motivación del individuo puede quedar completamente secuestrada por el deseo de consumir, el descuido de intereses y responsabilidades personales es muy llamativo y puede incurrir en actividades como el robo o la prostitución para obtener cocaína. Es importante subrayar que, incluso en los pacientes más graves, los periodos de consumo suelen separarse por periodos de abstinencia de días de duración en los que la dependencia puede resultar relativamente «asintomática». Con frecuencia el dependiente de cocaína sufre complicaciones médicas o neuropsiquiátricas como ansiedad,depresión, psicosis cocaínica, agresividad, pérdida de peso y síntomas de abstinencia.

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